Kanker Tiroid

Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering. Lebih banyak pada wanita dengan distribusi berkisar antara 2 : 1 sampai 3 : 1. Insidensnya berkisar antara 5,4-­30%. Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya adalah kanker tiroid jenis papilar (71,4%); kanker tiroid jenis folikular ( 16,7%); kanker tiroid jenis anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid jenis medular (1,4%). Berdasarkan usia kanker tiroid jenis papilar biasanya pada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun, berbeda dengan kanker tiroid folikular yang banyak pada usia di atas itu. Sedangkan kanker jenis medular sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun). Etiologi yang pasti belum diketahui. Yang berperan khususnya untuk well differentiated carcinoma (papilar dan folikular) adalah radiasi dan goiter endemis dan untuk jenis medular adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan medular. Diperkirakan kanker tiroid anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikuler) dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar. Sedangkan limfoma pada tiroid diperkirakan karena perubahan-perubahan degenerasi ganas dari tiroiditis Hashimoto.

Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut:

A. Kista bisa cepat membesar, nodul jinak perlahan, sedang nodul ganas agak cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali (dihitung dalam minggu), tanpa nyeri.

B. Terdapat faktor risiko, yaitu:

• Masa kanak pernah mendapat terapi sinar di daerah leher atau sekitarnya
• Anggota keluarga lainnya menderita kelainan kelenjar gondok (endemis)
• Tetangga atau penduduk sekampungnya ada yang menderita kelainan kelenjar gondok (endemis).

C. Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan menelan yang menunjukkan adanya desakan esofagus, atau perasaan sesak yang menunjukkan adanya desakan/infiltrasi ke trakea.

D. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher (mungkin metastasis).

E. Penonjolan/kelainan pada tulang tempurung kepala (metastasis di tengkorak).

F. Perasaan sesak dan batuk-batuk yang disertai dahak berdarah (metastasis di paru-paru bagi jenis folikular).

Dari pemeriksaan fisis didapatkan:

• Pemeriksaan tiroid. Nodul soliter pada tiroid kemungkinan ganasnya 15 – 20%, sedang nodul multipel mempunyai kemungkinan 5%. Kadang-kadang nodul soliter yang ganas lama-lama dapat berubah menjadi bernodul-nodul. Pembesaran difus mungkin merupakan suatu tirotoksikosis.
• Pemeriksaan pada tempat-tempat kemungkinan terdapatnya penyebaran tumor (pembesaran kelenjar getah bening, dan organ-organ). Metastasis jauh karsinoma tiroid ialah paru-paru, tulang (pelvis, vertebra, sternum, tengkorak, dan humerus), hati, ginjal, dan otak. Bagian tulang yang terkena ialah yang spongiosa dan kaya vaskularisasi.

Pemeriksaan Penunjang

Langkah pertama yang dianjurkan adalah menentukan status fungsi tiroid dengan memeriksa TSH (sensitif) dan T4 bebas. Pada keganasan tiroid umumnya fungsi tiroid normal. Tetapi abnormalitas fungsi tiroid tidak dengan sendirinya menghilangkan kemungkinan keganasan. Pemeriksaan laboratorium tidak ada yang spesifik, kecuali pemeriksaan kadar kalsitonin untuk pasien yang dicurigai karsinoma medular. Pengukuran kadar human thyroglobulin, suatu petanda tumor untuk keganasan tiroid yang berdiferensiasi baik, terutama untuk monitoring setelah terapi pembedahan total tiroidektomi. Pemeriksaan ultrasonografi untuk menentukan apakah nodul padat atau kistik dan sebagai penuntun pada biopsi jarum halus. Nodul padat cenderung ganas. Pemeriksaan sidik tiroid, dapat dilakukan jika terdapat fasilitas kedokteran nuklir. Bila nodul menangkap yodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang norma) disebut nodul dingin (cold nodule). Bila sama afinitasnya, disebut nodul hangat (warm nodule). Bila afinitasnya lebih, disebut nodul panas (hot nodule). Karsinoma tiroid sebagian besar termasuk nodul dingin. Sekitar 10 – 17% struma dengan nodul dingin ternyata suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid, obat-obatan yang mengganggu penangkapan yodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 – 4 minggu sebelumnya.

Biopsi jarum dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau biopsi aspirasi jarum halus (fine needle aspiration biopsy = FNAB). Hasil ketepatan diagnostik FNAB masih diperdebatkan.

Pemeriksaan radiologis dilakukan untuk mencari metastasis. Dilakukan foto paru posterior-­anterior; foto polos jaringan lunak (soft tissue technigue) leher antero-posterior dan lateral dengan posisi leher hiperekstensi bila tumornya besar; esofagogram bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esofagus; dan foto tulang bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan.

Klasifikasi histopatologi karsinoma tiroid epitelial adalah:

- Adenokarsinoma berdiferensiasi baik, terdiri dari:

• papiler
• folikuler
• campuran papiler dan folikuler.
• Adenokarsinoma berdiferensi buruk, terdiri dari:
• karsinoma sel kecil (small cell carcinoma)
• karsinoma sel besar (giant cell carcinoma)
• karsinoma sel spindel (spindle cell carcinoma)
• Karsinoma meduler.
• Karsinoma sel skuamosa

Sedangkan klasifikasi histopatologi karsinoma tiroid non epitelial adalah limfoma, sarkoma, netastatik tumor, teratoma malignan, dan tumor yang tidak dapat diklasifikasikan.

Diagnosis Banding

• Struma difusa toksik (Basedow = Grave’s disease) merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umunya difus. Terdapat gejala hipertiroid yangjelas berupa berdebar-debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat, tremor, kadang-kadang dijumpai eksoftalmus, dll.
• Struma nodosa non toksik, dapat multinodosa atau soliter dan uninodosa. Disebabkan kekurangan masukan iodium dalam makanan (biasanya di daerah pegunungan) atau dishormogenesis (= defek bawaan).
• Tiroiditis subakut, biasanya sehabis infeksi saluran pernapasan. Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri dengan gejala-gejala penurunan berat badan, nervositas, disfagia, dan otalgia.
• Tiroiditis Riedel, terutama terdapat pada wanita berusia < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia, paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu atau papan yang melekat ke jaringan sekitarnya.
• Struma Hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun. Biasanya ditandai oleh adanya benjolan struma difusa disertai keadaan hipotiroid, tanpa rasa nyeri. Pada kasus yang jarang dapat terjadi hipertiroid.
• Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor.
• Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ke tulang, kadar kalsium naik, dan batu ginjal bisa ditemukan.
• Metastasis tumor.
• Teratoma, biasanya pada anak-anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid .

1. Limfoma malignum.

 Stadium

Stadium kanker ini tidak saja berdasarkan histopatologi, ekstensi lokal, regional, dan me­tastasis jauh; tetapi juga pada umur dan jenis kelamin.

Penatalaksanaan
Pembedahan

• Bila diagnosis kemungkinan telah ditegakkan dan operabel, operasi yang dilakukan adalah lobektomi sisi yang patologik (Kaplan), atau lobektomi subtotal dengan risiko bila ganas kemungkinan ada sel-sel karsinoma yang tertinggal. Pembedahan umumnya berupa tiroidektomi total.
• Enukleasi nodulnya saja adalah berbahaya karena bila ternyata nodul tersebut ganas, telah terjadi penyebaran (implantasi) sel-sel tumor dan operasi ulang untuk tiroidektomi secara teknis akan menjadi lebih sukar.
• Bila ada fasilitas pemeriksaan dengan sediaan beku dan ada persangkaan keganasan, pemeriksaan preparat sediaan beku dilakukan dengan potongan-potongan ke beberapa arah.
• Bila hasilnya jinak, lobektomi tersebut sudah cukup. Bila ganas, lobus kontra lateral diangkat seluruhnya (tiroidektomi totalis). Dapat pula dilakukan near total thyroidectomy.

Keterangan: Tiroidektomi artinya mengangkat kelenjar tiroid, bisa sebelah (dekstra atau sinistra) atau keduanya (bilateral).

• Tiroidektomi subtotal artinya mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri dari jaringan tiroid dengan sisa masing-masing 3 gram.
• Tiroidektomi totalis artinya semua kelenjar tiroid diangkat.
• Lobektomi artinya mengangkat satu lobus saja, aisu secara rinci:

§  lobektomi totalis dekstra atau lobektomi totalis sinistra

§  lobektomi subtotal dekstra, artinya mengangkat sebagian besar lobus kanan, sisa 3 gram.

• Ismolobektomi artinya mengangkat satu lobus dan ismus juga.
• Near total thyroidectomy artinya ismolobektomi dekstra dan lobektomi subtotal sinistra, atau sebaliknya.
• Bila dari hasil pemeriksaan kelenjar getah bening dicurigai adanya metastasis, dilakukan diseksi radikal kelenjar getah bening pada sisi yang bersangkutan. Komplikasi-komplikasi operasi antara lain terputusnya nerws laringeus rekurens dan cabang eksterna dari nervus laringeus superior, hipoparatirodisme, dan ruptur esofagus.

2. Radiasi

Bila tumor sudah inoperabel atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus kontralateral, dilakukan:

• Radiasi interna dengan I¹³¹. Hanya tumor-tumor berdiferensiasi baik yang mempunyai afinitas terhadap I¹³¹ terutama yang folikular. Radiasi interna dilakukan dengan syarat jaringan tiroid normal yang afinitasnya lebih besar harus dihilangkan dulu dengan operasi atau ablasio dengan pemberian I¹³¹ dosis yang lebih tinggi sehingga jaringan tiroid normal rusak semua, baru sisa I¹³¹ bisa merusak jaringan tumor.
• Radiasi interna juga diberikan pada tumor-tumor yang telah bermetastasis atau terdapat sisa tumor.
• Radiasi eksterna, memberikan hasil yang cukup baik untuk tumor-tumor inoperabel atau anaplastik yang tidak berafinitas terhadap I¹³¹. Sebaiknya dengan sinar elektron 15-20 MW dengan dosis 4000 rad. Sumsum tulang harus dilindungi. Radiasi eksterna diberikan juga untuk terapi paliatif bagi tumor yang talah bermetastasis.

Prognosis

Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur); adanya ekstensi (menurunkan survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45%); adanya lesi metastasis (menurunkan survival rate 20 tahun dari 10% menjadi 46%); diameter tumor; dan jenis histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival rate 20 tahunnya 83%).